2-års kontroll

Vid 2-års kontrollen bör du vara särskilt uppmärksam på behandlingseffekten.

Vid antiresorptiv behandling (Bisfosfonat, Denosumab, SERM eller Strontium ranelat)

• Vid behandling med antiresorptiva mediciner ökar ofta BMD i ryggkotorna efter 2 års behandling. Därefter anses det tillfredställande om BMD i kotorna förblir på denna nivån.

• Om BMD faller markant, måste man överväga att byta behandlingsstrategi.

Vid anabol behandling (Teriparatid eller Parathormon)

• Flertalet patienter som behandlas med anabola mediciner har en större ökning i BMD i ryggkotorna det första året (ofta omkring 5-10%). Mineralinnehållet i höften stiger endast lite under behandlingen.

• Det finns också de patienter där behandlingen inte leder till en ökning i kotornas BMD överhuvudtaget. Det är fortfarande oklart om den här patientgruppen har några andra positiva effekter av behandlingen. Därför rekommenderar man att behandlingen hos dessa fortsätts i 18 månader.

Behandlingseffekt

Vid behandlingen eftersträvas det att frakturrisken minskas, vilket kan vara svårt att avgöra i varje enkilt tillfälle. Därför använder man sig av ändringar i BMD som ett surrogatmått för behandlingseffekten. Mätosäkerhet vid undersöknigar kan dock försvåra detta.

Det är ofta viktigt för patienten och dennes compliance att man kan demonstrera behandlingseffekten. Vid utebliven effekt är det viktigt att fråga om patientens compliance och dennes förståelse för hur viktigt det är att inta medicinen korrekt.

Sviktande behandling

Vid sviktande behandling (signifikant fallande BMD trots behandling) bör man överväga följande:

• Förväntad behandlingseffekt? Överväg om fallet i BMD faktiskt kan vara ett uttryck för förväntad behandlingseffekt. T.ex. Kan förlusten av benmassa de första åren efter menopausen vara 5-7 % per år. I ett sådant tillfälle skulle ett litet fall (fx 2% per år) vara acceptabelt vid behandling med raloxifen eller bisfosfonat. I så fall kan behandlingen fortsätta och patienten remitteras till ny DXA-mätning efter två år. 

• Compliance? Överväg om patienten har tagit medicinen enligt instruktionerna. Be t.ex patienten att i detalj redogöra för hur denne brukar ta sin medicin. Det är inte helt ovanligt att patienter tar bisfosfonater tillsammans med yoghurt för att undgå gastrointestinala besvär. Detta upphäver emellertid absorptionen av medicinen fullständigt.

• Nya sjukdommar? Överväg om det föreligger nytillkomna komplicerande sjukdommar som t. ex. större viktnedgång, osteomalaci, thyreotoxikos, hyperparathyreoidism, immobilisering eller hemipares.

Om orsaken till den sviktande behandlingen inte klargörs, bör man överväga att remittera patienten till en sjukhusavdelning.

Byte av preparat

Om man inte kan påvisa en tydlig orsak till den otillräckliga behandlingseffekten, måste man överväga att byta eller suppleéra behandlingen. Detta är särskilt viktigt om det har uppstått nya frakturer och vid fallande BMD trots behandling i en relevant period (1-2 år).

Raloxifenbehandling

Om patienten är i raloxifenbehandling kan man överväga att byta till Bisfosfonat eller Denosumab.

Peroral bisfosfonatbehandling

Om patienten är i bisfosfonatbehandling kan man överväga att byta till intravenös bisfosfornat behandling eller Denosumab.

Nya kotkompressioner

Vid nya kotkompressioner kan man överväga att byta till PTH.