Antiresorptiv och anabol behandling

Antiresorptiv behandling

Antiresorptiv behandling medför en övergående positiv balans i benomsättningen. Denna kan man mäta som en ökning i BMD. En ökning i BMD leder till stabilisering av benvävnadens microarkitektur och styrka vilket minskar frakturrisken. Alla nedan nämnda preparat har visat dokumenterad effekt i randomiserade och placebo-kontrollerade försök.

Bisfosfonater

Alla bisfosfonater kännetecknas av att de har en låg absorbtion gastrointestinalt. Å andra sidan har de stor affinitet för benvävnad och uppvisar därför lång biologisk halveringstid. Därför behöver medicinen inte intas dagligen. Det finns både vecko- och månadstablett, samt en nyligen utvecklad substans för infusion.

• Används primärt vid: bisfosfonater har en väldokumenterad effekt vid olika typer av frakturer.

• Doseringsförslag: Varierar från preparat till preparat.

• Tablettform: Det finns antingen daglig eller veckotablett (Alendronat, Risedronat), samt 4x14 dagar om året för etidronat.

• Injektion/infusion: Nedsätter risken för gastrointestinala biverkningar. Zoledronsyra ges som en 15 minuter lång IV-infusion en gång per år. Behandlingarna tillhandahålls eventuellt av specialiserade avdelningar.

• Hur ska medicinen tas? Bisfosfonater ska intas fastande på morgonen tillsammans med ett stort glas vatten antingen i stående eller i sittande ställning. Därefter ska det gå 30-60 minuter innan man intar andra tabletter eller frukost. Om man intar tablettena tillsammans med kalkrika matvaror, faller absorptionen till 0.

• Biverkningar: varierar mellan de olika preparaten, men är framförallt lokaliserade till ventrikel och esofagus. Vanligast är ont i magen, illamående och diarré. Även frätskador i matsrupe/magsäck kan uppstå. Andra biverkningar är utslag, huvudvärk samt smärta i skelett och muskler.

• Behandlingslängd: minst 4-5 år, oftast längre.

Effekt av behandling med bisfosfonater

Med behandlingarna kan man uppnå en reduktion i den relativa risken för fraktur på 50% jämfört med kalcium och D-vitamin. Den största effekten uppnår man vid kotkompressioner, men man ser även en nedsatt risk för höftfraktur med Alendronat och Risedronat. Effekten verkar snabbt och håller i sig efter 5-10 års behandling.

RANK-ligand–antikroppar

Hämning av RANK-ligand systemet är en ny behandlingsmetod. Man har utvecklat antikroppar mot RANK-liganden som förhindrar att osteoklasterna aktiveras, och på så sätt minskas nedbrytningen av benvävnad markant. Det finns ett preparat (denosumab = Prolia®) som administreras som en subkutan injektion var sjätte månad.

• Används främst vid: Denosumab har effekt på både risken för vertebrala och non-vertebrala frakturer, och kan användas både till män och kvinnor.

• Administration: Preparatet finns i en förfylld spruta som ges subkutant. Det finns inga hinder för att patienten själv tar injektionen. Annars kan den ges av alla som är vana vid att ge vaccinationer.

• Frekvens: Det är viktigt att injektionerna ges var sjätte månad eftersom effekten därefter avtar snabbt.

• Biverkningar: Är ovanligt, men en lätt ökad förekomst av infektioner i hud, luft- och urinvägar har setts.

• Behandlingsvarighet: Som vid andra resorbtiva behandlingar, siktar man mot en behandlingstid på ca 5 år.

SERM

SERM (Selektiva östrogen receptor modulatorer) är läkemedel som är utformade för att specifikt påverka östrogenreceptorerna av α- och βtyp. Därmed uppnår man en antagonistisk effekt av östrogen på benvävnad medan man däremot ser en antagonistisk effekt på bröstkörtelvävnad och livmoderslemhinnan. Vid osteoporos använder man Raloxifen.

• Används primärt vid: Yngre postmenopausala kvinnor med liten risk för höftfraktur, eftersom SERM inte har dokumenterad effekt på höftfrakturer.

• Intag: Kräver inte fasta.

• Doseringsförslag: 60 mg en gång per dag. Helst tillsammans med adekvat kalciumintag antingen med kosten eller som kosttillskott.

• Biverkningar: Biverkningarna till Raloxifenbehandling är vallningar, kramper i benen, ödem, samt DVT/lungemboli. Risken för ER-positiv bröstcancer har visat sig vara 90% lägre under behandlingen. Behandlingen ger varken ökad blödningsrisk eller ökad risk för endometrie-/ovariecancer.

Effekt av behandling med SERM

Raloxifen har visat sig ge samma reduktion i risken för vertebralfrakturer som bisfosfonater. Man har däremot inte lyckats besvisa en effekt på risken för höftfraktur.

Strontiumranelat

Strontiumranelat är en behandlingsprincip som bygger på grundämnet strontiums likhet med kalcium och därmed förmågan att delta i uppbyggnaden av benvävnaden. Den exakta verkningsmekanismen känner man dock inte till. Strontiumranelat hämmar nedbrytningen av skelettet och har möjligen även en anabol effekt.

• Används primärt vid:  Har samma användningsområde som bisfosfonater. De kan användas till kvinnor och är i fas tre i behandlingsförsök för män. Det finns inget som tyder på att effekten skulle vara annorlunda hos män. För kvinnor har man bevisat effekt för både vertebrala och ickevertebrala frakturer.

• Doseringsförslag: 2g pulver löses upp i vatten och intas en gång om dagen (på kvällen), tidigast 2 timmar efter måltid.

• Biverkningar: De flesta biverkningar vid behandling med strontiumranelat är gastrointestinala - främst diarré och illamående.

Effekt av behandling med Strontiumranelat

Det är bevisat att behandlingen minskar risken för både kotkompressioner och höftfraktur. P.g.a strontiums höga atomnummer påverkas mätningar i BMD och därför måste den typen av mätningar korrigeras för skelettets innehåll av strontium innan de kan användas.

Hormonsubstitution

Generellt sett rekommenderar man inte längre hormonsubstitution som behandling av postmenopausal osteoporos. 

Estradiol och Tibolon

• Får kvinnor som gått igenom klimakteriet tidigt kan man använda hormonsubstitution fram till den normala övergångsåldern (52 år). Detta gäller för Estradiol (oavsett i vilken form det administreras) samt Tibolon.

• Vaginal användning av Estriol har endast lokal effekt och används därför vid lokaliserad slemhinneproblematik. 

• Estriol har ingen effekt på osteoporos eller risken för bröstcancer.

Om hormonbehandling

Under en lång rad år har hormonbehandling spelat en central roll i behandlingen av postmenopausal osteoporos. Man menade att den ökade risken för bröstcancer vägdes upp av en minskad risk för hjärt-kärlsjukdommar.

Den nedsatta risken för hjärt- kärlsjukdommar anses nu motbevisad och därför bedöms risken för bröstcancer annorlunda idag. Detta är anledningen till att man generellt inte längre rekommenderar hormonsubstitution som behandling av, eller profylax mot postmenopausal osteoporos. 

Anabol behandling

Det finns två preparat med anabol effekt på marknaden. Teriparatid (1-34-PTH) samt intakt (1-84) Parathormon (PTH).

• Lämpar sig vid: ">Svår osteoporos med kotkompressioner. Ofta bra effekt på ryggsmärtor och rörlighet.

• Dispensering: injektionsvätska, lösning i flerdospenna (teriparatid) eller flerdosampuller. Teriparatid innehåller 20 microgram per dos. Intakt 1-84-parathormon innehåller 100 microgram per dos.

• Doseringsförslag: Behandlingen tas som daglig subkutan injektion med en penna och ska ges i totalt 18 månader. Därefter bibehålls behandlingeffekten bäst om den efterföljs av en antiresorptiv behandling.

• Biverkningar: Vanligast är illamående och yrsel, smärta i armar och ben samt huvudvärk. Även trötthet, muskelkramper, bröstsmärta, andnöd, kräkning, anemi och ökad svettendens förekommer. Mer sällan ses hjärtklappning, ofrivillig urinavgång, viktuppgång samt rodnad vid injektionsstället.

Effekt av anabol behandling

Med teriparatid och parathormonbehandling är det möjligt att etablera återuppbyggnad av förlorad benvävnad, inklusive etablering av normal arkitektur och därmed ökad styrka. Det medför en reduktion i antalet frakturer - en reduktion som är större än den man uppnår med antiresorptiv behandling.

Sålunda minskas risken för svåra kotkompressioner med 90%. I försök med råttor har det visat sig att livslång behandling med stora doser teriparatid medför en ökad risk för osteosarkom. Man har inte kunnat påvisa detta i studier med människor och man bedömmer därför att risken elimineras om behandlingen varar max 24 månader.