Steroidinducerad osteoporos

Definition

Steriodinducerad osteoporos är en speciell typ av osteoporos som uppstår i samband med behandling med kortikosteroider. Tilståndet har en speciell patogenes och det är ännu inte utrett hur snabbt frakturer uppstår. Principiellt finns ingen nedre gräns för mängden steroider som skall användas innan benvävnaden påverkas, men man vet att inhalationssteroider mycket sällan ger osteoporos.

Diagnostik

Om du misstänker steroidinducerad osteoporos, kan du remittera patienten till DXA-mätning. Behandlingen ska påbörjas utan fördröjning: Det är viktigt att agera snabbt vid misstanke om osteoporos eftersom tillståndet kan utveckla sig på några få månader.

Behandling

Om T-score är mindre än, eller lika med -1, är det indicerat att påbörja behandling med bisfosfonater och försäkra sig om att patienten får tillräckliga tillskott av kalcium och D-vitamin.

Behandlingen med kalcium, D-vitamin samt bisfosfonater är dokumenterat effektiv.

Doseringsförslag

Så fort man påbörjar en behandling med steroider, bör man försäkra sig om att patienterna får i sig minst 1500 mg kalcium och 600 - 1000 IE eller 15 - 25 mikrogram D-vitamin per dag.

Didronat, Alendronat, zolendronat och Risedronat har dokumenterad effekt. Behandlingen ges i vanliga doser.

Speciellt till äldre och personer med nedsatt allmäntillstånd

Man kan välja att påbörja behandling innan DXA-mätning föreligger eftersom man hos dessa patienter förväntar att T-score kommer att vara mindre än -1.

Behandlingstid

Behandlingen bör fortsättas under perioden som man ger sterioder. Om det föreligger samtidig hypogonadism, bör denna behandlas oberoende av bentätheten.

Patogenes

Patogenesen för steroidinducerad osteoporos är komplex.

• Steroider påvirkar kalciumomsättningen så att tunntarmens absorbtion av kalcium minskar. Samtidigt ökar njurarnas utsöndring av kalcium. Detta ger en negativ kalciumbalans och medför mobilisering av det kalcium som är bundet i skelettet. 

• Steroider hämmar generellt osteoblasternas funktion, vilket i sin tur hämmar benformationen, men benresorptionen lämnas dock opåverkad. Detta ger en negativ remodelleringsbalans med risk för ökat antal perforationer av den trabekulära strukturen.

• Steroider påverkar hypofysen med negativ feedback så att gonadaxeln hämmas. Det kan medföra hypogonadism med nedsatt produktion av könshormon. Låga nivåer av könshormon leder till ökad omsättning av benvävnaden och därmed tilltar de ovan nämnda remodelleringsändringarna.

• Steroider påverkar muskelfunktionen, vilket ger ökad fallrisk.

Förlust av benmassa

Man kan hos patienter i steroidbehandling se en betydlig initial förlust av benmassa. Fall på mellan 10 och 15 % inom det första halvåret är inte ovanligt. 

Det är också karaktäristiskt att frakturer hos steroidbehandlade uppstår vid högre BMD är hos patienter som inte är i steroidbehandling. Man vet inte vad förklaringen till detta är, men en av anledningarna kan vara att benkvaliteten ändras på andra sätt än vad en denstitetsmätning kan visa, samtidigt som steroider ger ökad fallrisk.

Slutligen spelar den sjukdom som steroidbehandlingen används mot, en roll. Som ett exempel kan aktiverade cytokiners påverkan på benvävnaden nämnas.

Förebyggande behandling?

Gränsen för när förebyggande behandling ska sättas in för patienter i steroidbehandling, flyttas hela tiden neråt. I en dansk registerstudie kunde man inte hitta någon nedre gräns för när den ökade risken för höftfraktur försvann vid jämförelse av steroidanvändare med ålders- och köns-matchade kontroller.

Forskning tyder på att:

• Små mängder steroid påvirkar benomsättningen. 

• Vid användning av perorala steroider har doser så låga som 5 mg per dag visat sig vara skadliga inom en kort period på endast tre månader. Vid längre behandling med perorala steroider bör man alltid tänka på förebyggande behandling av benvävnaden.

• Vid planerad längre peroral behandling bör patienten alltid remitteras til DXA-mätning. Detta gäller även yngre patienter.

• Det är ofarligt att använda inhalationssteroider.