Intervju: benbrottstyrka

1. Vad är det som avgör om ett skelett är starkt?

Det gör storlek, ålder och sammansättning av skelettet. Ju större desto starkare - därför får män inte osteoporos och benbrott lika ofta som kvinnor. Benen förlorar också styrka med åldern. Risken för benbrott är 3-4 gånger större hos en 80-åring än hos en 30-åring - även om bentätheten är densamma. Skelettet består dels av bindvävnad; kollagen. Endast få patienter har defekter i den kollagena vävnaden, vilket ger ett bräckligt skelett. En annan viktig faktor för benens styrka är mineraliseringen. Det mest klassiska exemplet är D-vitaminbrist som ger nedsatt mineralisering och därmed svagare ben som lättare bryts. Även skelettets tredimensionella stuktur har betydelse; Centralt i ett ben finns trabekulär vävnad. Det är primärt här man utvecklar osteoporos och förlorar styrka. Kliniskt kan man påvisa osteoporos på de ställen där innehållet av trabekulär vävnad är hög. Det är även här som patienterna upplever frakturer. De tre klassiska ställena för fraktur p.g.a skört skelett är fraktur av ryggkota, i handleden/underarmen eller höftnära. En hög omsättning av benvävnaden, som t.ex vid förhöjd ämnesomsättning, ger fler hål i benstrukturen och ökar på så vis frakturrisken. En höft hos en ung person kan normalt klara en belastning på 800-1000 kg, medan höften hos en äldre osteoporotisk kvinna endast tål en belastning på 200-300 kg.

2. Hur testar man brottstyrkan på ett ben, och kan man märka om den är nedsatt?

Helst gör man ett kompressionstest av benvävnaden - det kan dock endast göras på hela ben från avlidna personer. Det är det enda sättet man verkligen kan avgöra benets brottstyrka på. Man kan inte själv märka minskad brottstyrka, t.ex. i form av smärta, eller elasticitet. En DXA-mätning ger dock ett resultat som korrelerar bra till brottstyrkan. Därför kan man utifrån en DXA-mätning uttala sig om brottstyrkan. Ju lägre man ligger på mätningen, desto större är risken för fraktur. Man kan mäta lokalt på de relevanta benen (typiskt ländrygg, höft och underarm).

3. Vilka faktorer kan minska skelettets brottstyrka?

När man utvecklar osteoporos, tunnas benvävnaden ut. Det är detta som ger den nedsatta brottstyrkan. Det innebär att alla faktorer som medför en minskning i benmassan, även ger nedsatt brottstyrka. Först och främst är det genetiska faktorer som bestämmer vår maximala benmassa, den s.k. peak bone mass som man uppnår i 20-25-årsåldern. Intaget av kalcium och D-vitamin samt viktbärande träning spelar också en roll för vår peak bone mass, d.v.s upp till denna åldersgräns. Detta är speciellt viktigt i tonåren när man bildar större delen av sin benvävnad. Efter peak bone mass fölorar vi alla benvävnad, och då gäller det att begränsa förlusten av benvävnad. Om man röker eller dricker mycket alkohol, minskar benmassan och förlusten av benvävnad gå snabbare efter peak bone mass. 

4. Vad kan man göra själv om man har nedsatt brottstyrka?

Man kan vara noga med att utöva viktbärande träning genom hela livet, alltså även om man är äldre. Dessutom ska man se till att genom hela livet få i sig tillräckligt med kalk och D-vitamin samt undvika rökning och överkonsumtion av alkohol.

5. Vilka mediciner påverkar skelettets styrka?

Många mediciner påverkar omsättningen av benvävnaden. Man ska vara spelciellt uppmärksam vid behandling med kortison (t.ex prednisolon) eftersom det hämmar bennybildningen og påverkar kalciumbalansen. Prednisolon gör att förlusten av kalcium i njurarna ökar och hämmar upptaget från tarmen. Detta ger en snabb negativ ändring av skelettets styrka inom få månader. Även vattendrivande medicin (loop-diuretika) ökar njurarnas elimination av kalcium. Många epilepsimediciner nedsätter koncentrationen av D-vitamin i blodet genom att öka omsättningen av D-vitamin. Slutligen finns många patienter som får för mycket medicin mot nedsatt ämnesomsättning. Det leder till en urkalkning av skelettet. På den andra sidan har vi mediciner mot för högt blodtryck/vattendrivande som innehåller thiazider. Dessa minskar eliminationen av kalcium från njurarna och motsvarar att ta ett dagligt calciumtillskott på 400-500 mg. Patienter som är i behandling med kolesterolsänkande medicin (statiner) har en mindre förlust av benmassa, samt färre frakturer eftersom statinerna hämmar produktionen av fett i cellmembranen i osteoklaster; de celler som bryter ner benvävnad.  

6. Vilka ben i kroppen är starkast?

Stora flata ben är vanligtvis de starkaste, t.ex. kraniet, skulderbladet och bäckenet. Här ser man väldigt sällan frakturer. Detta beror på att de flata benen har två lager kompakt benvävnad och en mindre mängd trabekulär vävnad.

7. Kan skelettets brottstyrka minskas utan att det föreligger osteoporos?

Ja, många andra tillstånd kan påverka skelettet, t.ex lokala förändringar i benvävnaden. En vanlig orsak är skelettmetastaser, vanligtvis från cancer i bröst, prostata, lungor eller huvud/hals. Även sjukdomar som myelom, plasmacellsleukemi, som breder ut sig i benvävnaden kan ge skört skelett. Metastaser i benvävnaden aktiverar lokala skelettnedbrytande osteoklaster och skapar på så sätt en svag benstruktur. Men det är inte bara cancer som påverkar skelettets styrka. Många patienter med kroniska inflammationssjukdomar förlorar benmassa eftersom inflammationsreaktionen även aktiverar celler som bryter ner benvävnaden. Det kan vara i lungorna som KOL, i tarmen som Ulcerös Colit eller Mb Crohn, eller vid kroniska giktsjukdomar som t.ex. Rheumatoid atrtit. Dessutom får många av de här patienterna prednisolon som förvärrar situationen ytterligare. Utan patologi ses nedsatt benstyrka framförallt hos personer med klen benmassa, t.ex flickor med anorexi. En del människor har förhöjd omsättning av benvävnaden utan känd orsak. En hög omsättning av benvävnaden medför efter peak bone mass alltid en förökad förlust av benmassa, och därmed en ökad risk för benbrott. Hög omsättning av benmassa kan också drabba äldre, utan att man vet varför. Det finns dessutom en speciell patientgrupp som producerar fel typ av bindvävnad i skelettet. Sjukdomen kallas Osteogenesis Imperfecta. En del av de här patienterna har extra stor risk för att få frakturer - det är inte ovanligt med upp till 50 frakturer innan puberteten är över.

8. Vad är konsekvenserna av nedsatt brottstyrka i skelettet?

Självklart leder det till en ökad risk för benbrott! Om man har haft ett första benbrott, ökar risken för att få fler benbrott. Har man haft en höftfraktur, ökar risken både för en ny höftfraktur och för kotkompressioner markant! Har man väl fått en kotkompression, har man en fyra gånger högre risk för ytterligare en fraktur. Har man två kotkompressioner har man 10 gånger större risk för att få en tredje fraktur i ryggen. Detta är sett i förhållande till personer som inte har haft några benbrott. En höftfraktur innebär också en ökad dödlighet. Omkring 20% av patienterna med höftfraktur dör inom det första året - detta motsvarar en sju gånger större risk! Kotkompressioner ökar också dödligheten, speciellt hos män. Kotkompressioner påverkar framförallt lungfunktion och andning. Totalt sett kan man se en tre gånger större dödlighet hos både män och kvinnor efter första året efter en fraktur. Det är därför extremt vigktigt att ha detta i åtanke och att undersöka den här patientgruppen samt få dem i behandling så fort som möjligt.

9. Vilken forskning om skelettets brottstyrka pågår just nu?

Mycket av forskningen idag handlar om att non-invasivt kunna bestämma skelettets styrka. T.ex genom bilddiagnostiska undersökningsmetoder som högupplöst CT. Vi tar biler av skelettet, testar det och tar reda på vilka faktorer som är avgörande för styrkan. Vi har ännu inte hittat lösningen, men fördelen med de nya undersökningarna är att upplösningen är så hög att man kan se de enskilda fibrerna i benvävnaden. Utifrån den kan man enkelt beräkna den genomsnittliga höjden och bredden av fibrerna. Det ger en insikt i vad som bestämmer benstyrkan. En större förståelse för skelettets struktur kan bidra till en säkrare bedömning av benbrottstyrkan. 

Vi använder oss också av enklare mått, som t.ex längden på lårbenshalsen. Personer med lång lårbenshals har större risk för frakturer senare i livet. Diametern på lårbenshalsen och vinkeln mellan lårbenshalsen och lårbenet spelar också en roll för risken för höftfraktur. Man håller samtidigt på att utveckla biokemiska mätmetoder för att direkt kunna mäta omsättningen av benvävnaden med hjälp av ett blodprov.

Som läget är nu, kan de biokemiska mätmetoderna inte utgöra ett diagnostiskt underlag själva. Vi hoppas att i framtiden kunna kombinera de olika mätmetoderna vid en bedömning av skelettets styrka. Det skulle innebära att personer med nedsatt benstyrka kan få relevant behandling och på så sätt förhoppningsvis undgå benbrott.

/ Jens-Erik Bech Jensen, överläkare i endokrinologi på Hvidovre Hospital i Danmark