Bisfosfonater og atypisk hoftefraktur

Osteoporosespecialister diskuterer graden af sammenhæng mellem behandling med bisfosfonater og atypisk hoftefraktur. En stor ny undersøgelse viser, at der er fem tilfælde per 10.000 patienter, men relationen er fortsat usikker, og fordelene ved bisfosfonatbehandlingen overgår stadig langt ulemperne.

Af Jens-Erik Beck Jensen.

Gennem de seneste år har specialister rejst mistanke om, at en særlig type hoftefraktur kunne være induceret af behandling med bisfosfonater. Fra Det europæiske medicinagentur, EMA, er der nu kommet en meddelelse, hvoraf det fremgår, at alle bisfosfonater nu er under mistanke for at kunne føre til denne frakturtype.

Det skal således fremgå af indlæggelsessedlen ved alle bisfosfonater, at der er en risiko for atypisk hoftefraktur ved behandling.

Atypisk hoftefraktur er et passende navn

Patogenesen til den atypiske fraktur er ukendt, men man forestiller sig, at bisfosfonater spiller en rolle ved at hindre heling af mikrofrakturer i området under trochanter minor. En anden forklaring er, at bisfosfonaterne styrker knoglevævet i collum og caput således, at kræfterne under belastning i stedet påvirker den proximale del af femur.
 
Den atypiske fraktur er beskrevet på mindst 10 forskellige måder og en egentlig konsensus om, hvad den består af findes ikke. De karakteristika der går igen i de fleste beskrivelser omfatter følgende:

• prodromale hoftesmerter
• lavenergifraktur
• lokalisation under trochanter minor eller i proximale femur
• fortykkelse af cortex
• fraktur uden eller med få fragmenter, ofte bilateral affektion

Den atypiske subtrochantære fraktur er meget sjælden. Det betyder, at de fleste beskrivelser enten er kasuistikker eller med et meget lille antal. Et andet problem er, at frakturtypen er kendt før behandling med bisfosfonater blev almindelig, og den kan derfor opstå spontant.

I en meget stor, nylig svensk undersøgelse, hvor man undersøgte 1,5 millioner svenske kvinder ældre end 50 år, fandt man 46 tilfælde hos 83.311 behandlet med bisfosfonater. Den relative risiko var øget til 33 gange i forhold til ikke-brugere af bisfosfonater, men den lave absolutte risiko på fem tilfælde per 10.000 patient betyder fortsat, at relationen til bisfosfonater er usikker.

Behandlingsvarighed har betydning

Der ser ud til at være en sammenhæng med, i hvor lang tid man behandler med bisfosfonater. Jo længere behandlingstid jo større risiko. EMA har derfor anbefalet, at man efter fem års behandling med bisfosfonater tager op til overvejelse om behandlingen kan stoppes.

Det afhænger selvfølgelig af flere forskellige aspekter vedrørende knoglestatus:

• Om behandlingen er givet som forebyggelse uden frakturer eller startet efter lavenergifraktur.
• Om knoglemassen er steget, og hvor den befinder sig i relation til alderen.
• Om der er opstået nye frakturer under behandlingsforløbet og hvor stor den absolutte risiko for nye frakturer er.

Eventuelt kan man blot holde pause med behandlingen i et par år og så genoptage den. Det vil give knoglerne en mulighed for at øge omsætningen, selvom påvirkningen fra bisfosfonater vil være langvarig også efter seponering.

Vær særlig opmærksom på hoftesmerter

Har man patienter i behandling med bisfosfonater, der klager over hoftesmerter, bør man klarlægge årsagen. Behandlingen bør seponeres og årsagen søges ved primært røntgenundersøgelse. Finder man ingen oplagte forklaringer, bør man gå videre med knoglescintigrafi, MR, biokemi og eventuelt biopsi. Patienterne kan med fordel henvises til et specialiseret center.

Til slut må det påpeges, at der ingen grund er til at være tilbageholdende med start af behandling med bisfosfonater. Fordelene overgår langt ulemperne. I en nylig artikel har man gjort op, at man skal behandle 2700 patienter i mere end 3 år for at få en enkelt atypisk fraktur. I samme periode har man sparet 180 columna frakturer, 30 hoftebrud og 80 perifere frakturer.

Referencer:

1. Shane E. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2010 Nov;25(11):2267-94
2. Schilcher et al. Bisphoshponate use and atypical fractures of the femoral shaft. N Engl J Med 2011;364:1728-37
3. Black et al. Bisphosphonates and fractures of the subtrochanteric or diaphyseal femur. N Engl J Med 2010;362:1761-71
4. www.ema.europa.eu